事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136FAD31AA876068
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205D2EA7452069BD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃全摘の外回りについていた。Drが術野を消毒する際ウォームタッチの電源を切り、器械台が入ってくるためコードも抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F3CBD350A3D460
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤で胸部大動脈人工血管置換術を受けられた患者。休憩交替で、1時間のみ患者係として入ることになった手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219BB61BBF8A8058
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換術中、電気メスを用いて手術を進めて、執刀医と助手がいつも通り使用していた。術中、助手が電気メスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25ADDD7B53276312
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出しについていた.前日,業者から器械の説明を受け,準備をして準夜CHに申し送り帰った.その際にカッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H265B1473363CFF66
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児の鼠径ヘルニアの手術の外回りについていた。執刀開始前に執刀医より無影灯をつけるように言われたが、スイッチを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33146481AB901AB4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の脊髄腫瘍の器械出しを担当した。手術が終わって器械を洗浄・乾燥後に、その手術で使用していた血管鑷子(1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H337C10EBE0744A7A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺用の送血管挿入時のネラトンターニケットに糸通しを通して使用は出来たが、脱血管挿入時に同じ糸通しを使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35296F1A8C8686A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター(ドボン 3mm)の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...