事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件

1/8
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071132CC1EC598D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0545BCBA7A7E14AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPNラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682882130F3A244
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が+10cmH2Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H131377409BF89607
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌術後で放射線療法後、声帯開放不良となり気切造設された患者。本人で喀痰できるが看護師でも吸引施行していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B94D265AF55175
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺停止蘇生後の患者。プロポフォール、マスキュレートで鎮静下にあり、JCS3?300。呼吸器(モードSIMV+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D630599613EFA9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマット(アドバン)使用中。透析より帰室時、モニター装着しベッドの電源のみさしてベッドの高さを下げ、他用へと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160E586434CF5B8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定(リザーバー容量の)リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E908C1BADC67DCA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。14:20頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D09B175A03405E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、2日前にレティナ11×24mmに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか(指1本分程度)...