事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
199件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0197F249CE59DFDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩ患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでＡＭＩ疑いで救急搬送された６３歳の男性。入室時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315494CC212B0EB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EDBB8C060AFEFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049142A171407659
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0545BCBA7A7E14AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＮラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059D261921A9D0ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ手術の器械出し業務を行なった。業者器械で２件目から３件目への流用器械があり、２件目に付いていた器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
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