事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B137E2FAC08956
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理で内服していた。夕食後の内服確認を行うと、眠前内服のマイスリー翌日分が用意されていた。配薬ケース内を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1142EA3216F4BE26
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬は患者管理となっていた。他看護師より朝食後薬を昼食後に内服してしまったようだと報告あり。本人に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0FC7915CA82D51
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新しい薬剤が開始になるため患者に説明を行っていた。その際他の薬剤についても質問があったため1つ1つ薬効や飲み方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458986BA266A796F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝より眩暈出現し食事も摂取されていない状態であった。昼食も未摂取の状態であり、内服薬の服用について声をかけると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63242D0FA28BE541
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後に内服する薬(持参薬)を母が介助し内服させた。内服薬を夕食前に内服させたことを忘れていた。母が気付き報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F72F64C66953C97
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外泊より戻られ、外泊中に便秘になり市販の薬を服用し排便がみられた。と報告を受けた。処方されている、排便の薬(マ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A6B176A1D1F8A05
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取。 夕の薬剤を服用しようとしたところ、1包少なく朝薬を服用した際に夕の分も間違えて一緒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD0229A4D0F30CC
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の血糖測定を行うため訪室すると本人より、昨日眠れなかったからもう半錠飲んじゃったよ、と眠前のマイスリーを昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C92A03E0580F6F3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の服用時間間違い。 朝の薬を夕食後に服用したとの自己申告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84CEB9E69773CCBC
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を患者が自己管理していたが夕食後の内服を忘れてしまい、さらに看護師が与薬確認を怠ったため無投薬となった。