事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06368849D48F998F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の検温で血圧が普段より約20mmHg低かった。患者に要因を確認したところ降圧薬の追加内服をしたかもしれないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1420C3007C5C8B34
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術1日目朝よりクラビットを分1朝内服開始となり、深夜看護師が説明し薬を渡す。日勤で朝訪室時に口頭で「飲んだ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1621E875699EACCF
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
薬の自己管理をしている患者。手術施行し、手術翌日まで休薬中であったが、翌日の夕食後より再開となった。本日、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B317824A79765F8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の重複摂取 残数チェックすると不足があり、重複摂取がわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C86B5F341491955
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服忘れ 持参薬の残数チェックで内服忘れが発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C766AECB2FD06A3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前から自己管理しており、内服忘れはなく、入院後も手術後から確実に服用できていた患者であった。日勤帯で内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0FC7915CA82D51
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新しい薬剤が開始になるため患者に説明を行っていた。その際他の薬剤についても質問があったため1つ1つ薬効や飲み方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44E708A18AB316F7
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の飲み忘れ。 残数チェックで飲み忘れが発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45CC0B09BFF6112D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服忘れ 自己管理薬の残数チェックで1日分余分に余っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B62ED7FA45D8B4C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり、本人より夕分のセロクエルを飲んでしまったと空のPTPシートを見せてくる。