事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0169433E2F0478BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B4C577799C951D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右胸部に10.5mgのデュロテップパッチ貼付中であり、20時ラウンド確認時貼付してあったが、6時ラウンド時に貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0994771DA4087B04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて当事者が下痢の患者様の下剤を抜きパソコン台上に置いておいたところ、患者がそれを手にとって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2B9A285A0E3B10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代後,9:30に点滴確認のため訪室した際は不在であった.10:00に訪室するとポタコールR500ml(6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109D82094CC085D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、インスリン自己注射の単位数を患者と確認するが、インスリン自己注射の注射ラベルの確認とPDAでの認証を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127D66D8516E6C16
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F32E6E21FEEA5A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤から患者を受け持った。情報収集をする際に内服の看護指示に、看護師管理とは書いてなかったので、自己管理と思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142CC2A86F122D91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており看護師にて残薬確認を行っている。朝食後薬の残薬を確認するとバファリン配合錠A81mgが...