事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1573B677410C1121
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり、血糖コントロールの為ビーフリード輸液にヒューマリンR混注して点滴中であった。 しかし患者は手術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3879ED720E4477E2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、生食86ml+ヘパリン1万単位の指示が出た。20時10分、生食100ml〜14ml廃棄してヘパリンを混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D28F31C16A71A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内果骨折にて入院中の患者様。腎機能悪化あり、(採血でBUN34、クレアチニン2.02)クレメジン細粒を食後2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97D4D44F41291127
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時15分から受け持ち患者全ての朝の内服薬を持って配薬、服薬介助をしていた。一患者一カップで準備し、何個かのカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA874192A58C4C826
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示でドルミカム投与を行うとき、ラベルがついたドルミカムのシリンジが用意されていたのにもかかわらず、ドル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF00C3C1931C0982
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の担当でない部屋の薬剤準備を行なっていた。麻薬のケタラールとフェンタニルの準備を行なった際、患者名と薬剤名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC7C01261514D3F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
頓服薬ボックスが薬袋であふれていたので整理した。その際、間違えて入院中の患者の不眠時のレンドルミンが入った薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2770CD012415A98
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アリムタと生食50mLを取りそろえるところ、間違って生食100mLを調剤してしまった。混注者が混注の途中で気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF221D2AFB16D883E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、冷所に残っていた坐薬を見逃してしまい、渡し忘れをしてしまった。