事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0671FA8C5FBBBFA0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時間で投与予定の点滴が2時間で急速落下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08589C27C8077850
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左UKA施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D509F019A46317A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの患者の睡眠導入薬が薬局から調剤され、病棟に上がってきており、消灯過ぎていたため、休憩に入っていた受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E9729E3C98A9CD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で、看護師管理の朝食後分内服薬を朝渡せるように準備した。Aさんは、デキサメサゾンのみ減量中のため看護師管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E55502B7F36F38
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性膝関節症術後の患者様。理解力あり内服1日トレー管理となっていた。夜勤看護師が1日分のセットを行い本人に渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB28745275FD43572
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を病棟で溶解間違いがあり不足したため、屯用として再処方した。その際にクリックを間違え、発熱時として処方した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7D51D1AD1A7F663
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時30分頃、VDSの内服薬チェック表をみて本日で終了の内服薬がないか確認していたところ、1枚目のチェック表の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE91635CEF592662
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処理係の看護師が、朝夕でアマリール内服指示のところ、昼食後にも準備し、受け持ち看護師が与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED0DC589AFBF213
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の予約診で来院の患者が入院必要となった。主治医より入院指示(ECG、X-P、ルートキープ採血)を受ける。ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6DFABDE38701FA5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
サルコイドーシスの患者に、プレドニンの処方を10mg/日を50mg/日と処方した。