事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D654E9560D7825
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールN PD4「1.5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CE9FE570D8F7ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝昼夕のヒューマログ、就前のランタスを指示された量で処方すべくコンピュータ入力する際に、朝分のヒューマログのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD5898E1C2ADC0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。リンパ腫のために化学療法の治験を実施している患者。治験のプロトコールには入っていない制吐剤(イメンド、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109D82094CC085D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、インスリン自己注射の単位数を患者と確認するが、インスリン自己注射の注射ラベルの確認とPDAでの認証を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1145407AA8FA8C55
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心疾患合併で帝王切開3日目の褥婦。入院中の外泊の際に、上の子がインフルエンザに罹患し、一度退院したが、子宮収縮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13127EEF3CB1F2F8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血発症し翌日にクリッピングOPE施行した患者。手術後8日目に転棟された患者。転棟翌日の点滴オキリコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BFAEC2C9B3F004F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半頃検温のために訪室すると患者から夕食後薬を昼食後に誤って飲んでしまったと報告される。その後他看護師が残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EA509FB8636C988
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAAの精査目的で入院中の患者。造影CTがあり、点滴処方はあったが、患者ToDo,指示に記載がなく、CT終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2355762D01DD455A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は新任者のフォローをする立場であった。新任者は手術患者を受け持っていた。17:30頃新任者の受け持っていた患...