事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8802033B4678D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、5Rを確認しPDA認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D966FCD88E348
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し14時レミケード施行予定であった。13時にタリオンの内服指示があり、13時にタリオンを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C7263C3B5BCBE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190A3E62DAD3C97B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にフェントステープ2mgの貼り替えの指示であったが、貼り替えを忘れていた。他看護師がカルテに実施情報がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0A5C129EBB3ACB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックス点滴静注を14時に追加する際、他看護師がすでに作成していたことに気がつかず、22時のラベルを14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3F06A6A32886EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を準備するために、トレイに準備してあった点滴とラベルをビューワーで確認した。その際に指さし呼...