事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B7233A3048B14B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70970F80D80AAE72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30頃にCV刺入部消毒とルートセット交換を実施。 12:50受け持ち看護師により点滴のクレンメが全開とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H753E4CBE23D500BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬(ツムラ100大健中湯)経腸カテーテルより投薬した際、2包の指示であったが1包しか投薬されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8224B11B6B707EAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイロン7%を基剤ルートから投与。(基剤無く、フェンタニル・ノボリンR・プレセデックス投与中)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H964992DAF471C0E8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA46A751A2D2FE72A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する患児の点滴指示がソルデム3A 500ccであったが、1000ccと思い込み交換しようとしたところ 他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE929B8AECFE7D40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドプタミンを1.0ml/Hで持続投与中、前日21時に点滴の追加を行っていた。深夜の初巡視の時、ワークシートを持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1168BB032787BE0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該薬品は2本で1箱入っているため、1箱払い出せばよいところ、2箱払い出してしまった。数十分後、外来より1箱返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBD19DE799EF3BA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眉毛外側皮下腫瘤の摘出術後直後から皮下血腫をみとめ、急遽再血腫除去術施行した患者。翌日抗生剤の点滴、2日後か...