事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0994771DA4087B04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて当事者が下痢の患者様の下剤を抜きパソコン台上に置いておいたところ、患者がそれを手にとって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCDF8D5CA3DE064
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃癌術後で腹膜播種・癌性腹膜炎・腸管穿孔状態で腹満、腹痛の訴えが多く、不眠もあった。サンドスタチン・フェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1573B677410C1121
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり、血糖コントロールの為ビーフリード輸液にヒューマリンR混注して点滴中であった。 しかし患者は手術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE537AA598E3E1F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師によりB配薬管理されている。8時に患者本人から内服薬の包装が多いと指摘あり。確認したところアルダクトンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F7B88C275F147B3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、患者の内服薬が1包余っていることに夜勤看護師が気付いた。処方箋を確認すると3日前の投与サインが未記入であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20755250A494C00D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時半頃、発熱中の患者に導尿で検尿を提出する指示があり、同時に抗生剤の指示が出た 導尿後、抗生剤を施注し、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E9729E3C98A9CD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で、看護師管理の朝食後分内服薬を朝渡せるように準備した。Aさんは、デキサメサゾンのみ減量中のため看護師管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2338B1190D3ADF8D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
徐脈に対し夕方より1日1回プロタノールの内服が開始となる。翌日の朝分の内服をその日のみ昼に内服するよう処方箋に...