事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8802033B4678D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、5Rを確認しPDA認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F31E8CFAE45182
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から持参薬残数がバラバラであった。自宅で自己管理が出来るようにと毎日トレーニング、からチェックするように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049024F95F0E7060
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に内服薬の準備をしていなかったことに気づき急いで準備開始。薬袋にプレドニン(5)と赤字で記入されていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069A0130FCCE2790
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、医師からソルコーテフ500mgと生食100ml施行の口頭指示を受けたA看護師は、カートからソルメルコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EDF8F62A78A4F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者。アロプリノールが中止の指示がでており、内服中止していた。8日後の処方分からアロプリノールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F395A362869E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノレバン、フレーバーの処方に対し、エレンタール、フレーバーを調剤した。検薬者も気づかないまま払い出した。病...