事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15661371B84BE1CC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血圧が高く昼内服のエナラプリル、アーチストを朝に内服するよう主治医より指示あり。 夜勤帯で朝内服する。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162DA2F4E17C5295
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時施行のへパリンカルシウムを実施しなかった。13時電子カルテ記載時に気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9CB9F7181238BE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
<入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例> 金曜日に転院してきた患者がベラサスを一包化として2錠2×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256B0341205CF460
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目、朝よりフロモックス錠１００mg内服開始予定であり、勤務交代後フロモックス錠１００mgの処方箋に朝内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275E58B5E4405EBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7日分の処方を行ったが、実施入力画面ではワーファリン1.5mg5日分と2.0mg2日分がその日から始まっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A172A5B6EC79BD8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔でCAPDカテーテル留置予定だった。当日は6時に麻酔科より内服指示があった。その時の担当看護師はカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1D332B1637FE7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１（受け持ち看護師）が食前のツムラ大建中湯エキス顆粒を配薬し忘れた．ダブルチェック時，当事者２（リーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCA8BD15D46C2AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前から開始のツムラ大建中湯６包／分３（自己管理）が，１回１包ずつしか内服されていなかったことに夕食前の投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H372D338A582E9CB5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書を作成した際、ユニシアＬＤの当院採用該当薬品の欄に「ブロプレス８ｍｇ＋アムロジン２．５ｍｇの合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4205511B2E896F0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の6時病棟ラウンドの時、患者から看護師へ「間違って安定剤を飲んでしまった。眠たい。気分は悪くない。」と言って...
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