事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02935C66925B4D83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049024F95F0E7060
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に内服薬の準備をしていなかったことに気づき急いで準備開始。薬袋にプレドニン(5)と赤字で記入されていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0554C424E9A0B7A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の朝より定時でインスリン注射投与開始となった。朝は「ヒューマログN注ミリオペン」投与、昼・夕は「ヒューマロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069A0130FCCE2790
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、医師からソルコーテフ500mgと生食100ml施行の口頭指示を受けたA看護師は、カートからソルメルコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08589C27C8077850
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左UKA施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF16150136786F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食のためナースステーションへ車椅子で移動。カウンターには他患者(5人)並んで食事を摂取していた。 1番左側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B36DE2A2143C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの持続点滴の更新分をミキシングしようとしたところ、シグマートが病棟内に在庫がなく、薬品請求を看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...