事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5E221A601C644C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝透析の準備薬を用意する時、ナファモスタットを5%ブドウ糖で溶解しているが生食で溶解していた。その時には混濁は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H652C126549C4CC0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液浄化室で、生理食塩液20mlの入っている棚に、一つだけNaCl20mlが入っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H926244EA1B927211
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了時(返血時)血液回路内にエアーがあった事を、看護師より報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE9B78269415958
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
返血時、Vチャンバー内にコアグラがあったが、A側をポンプを止めて返血。V側返血しようとしたら、回路内凝固してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6C717D45DA6CE50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の朝、透析液供給装置の電源が落ちていた。ブレーカーを復帰させようとするが不可能な状態であった。供給装置の結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4BE4CF665141863
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3リットル投与の患者で、透析室入室時、病棟看護師との酸素流量のダブルチェックができておらず、酸素投与ができ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE7D8BDCB6DEE7AD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
WルーメンのV,液圧上昇のため、チューブの洗浄行なう。準備工程にしておこない、その後確認することなく、ベッドを...