事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44EE1BCCAD607835
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院となる患者に退院処方を処方箋と確認して渡した。しかしその際に患者名と薬剤名は確認したが、処方番号や何日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46646F8FD6DD4F63
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から8時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2991B8D8F4E46F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TIAで救急車にて来院され、ルート確保時口頭指示ソリターT3 500のところ、ソリター3号Gを輸液点滴した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E760BC34601B968
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D4DFE3D1FC1C3E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(セルシン)の飲みきり中止の指示を見落とし、当直医にて続き分を処方し、1回分追加で内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CA0DEBA1AFB30EB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時より、メインで投与しているフルカリック1号が交換であった。23時すぎより点滴作成を行った。そのとき業務は煩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9455CD920BE3CE79
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDrが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9520CA8C5CC3337F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時更新の高カロリー輸液作成の際、先輩看護師と薬剤をダブルチェックしながら調剤していた。高カロリー輸液であるフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB324E77D3677C84B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
TCCにてMRI検査施行時に、ポケットの中のメモを留めていたクリップが外れて、ガントリーの前面に吸着してしまっ...