事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B137E2FAC08956
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理で内服していた。夕食後の内服確認を行うと、眠前内服のマイスリー翌日分が用意されていた。配薬ケース内を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H161EFFB61495F3F1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理していた夕食後の内服薬(エブランチル、リリカ、グリミクロン、パナルジン、リバロ)を2回分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F7F2548DB08A86
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤看護師から、照射に行ってしまったため、朝食後の内服確認を依頼されたため、本人へ確認する。 昨日の朝からタケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF287216BB4E15E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時のオキシコンチン内服後、本人より夕食の薬を飲んでいないから飲むので引き出しから出してくださいと話された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D03815B329025B5
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理患者。翌日までの薬を持っていた。当日朝、患者より朝分の薬が一つもないとの訴えあり。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B9874C488EE211
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳時本人管理になっていた食直前薬を飲んでいただこうと、ケースを見た所水曜日の夕分の薬がなくなっていた。本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0FC7915CA82D51
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新しい薬剤が開始になるため患者に説明を行っていた。その際他の薬剤についても質問があったため1つ1つ薬効や飲み方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45D42CE3B22AE4B8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服看護師1日管理の患者。ラウンド時、患者より夕分の薬を昼に内服してしまい、急いで吐き出したが何...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B62ED7FA45D8B4C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり、本人より夕分のセロクエルを飲んでしまったと空のPTPシートを見せてくる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67DAB99EA42D4B81
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】定時薬自己管理中の患者。残数確認を行うと、ウルソ、炭酸ナトリウムが1包ずつ足りないことが判明。患...