事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6CB1266B98DB87
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B15F21ECA96B18
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82%まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECA740C2803460A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温器の電源を抜かずにおいたため 加熱してコードが溶けた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4FC2C66417156D5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸器を使用している患者を日勤で担当していた。前日に人工呼吸器を離脱予定であったため、前日の日勤担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF193F5CDD3EA9A50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血漿交換の機械に点滴ポンプがなかった為、隣ベッドのコンソールに付いている点滴ポンプを使用して血漿交換を開始。隣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE8B9DD941D21A01
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:55医師から、呼吸器の設定をCPAP Fio2:0.3 PEEP5 PS5と指示を受けた。上席NSと一緒...