事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5229749C37F7C9AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボIのヒーターワイヤーの1つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H780ACF7324116FDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象当日2人患者を受け持ち、10:30に入室受け予定であった。 入室前に保清を済ませるため10:20頃に清拭を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H839E6773540AB1FA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
成人用バッグに小児用のレザーバーバッグを接続し、部署に供給された。部署の看護師より指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87040D13A8938773
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分頃医師が訪室したところ、TEの電源がおちていることを発見したため夜勤Ns、日勤Nsに状況を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD48D33A10EB80B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
I型DMにてCGM(24時間持続血糖測定)施行中。食直前のインスリン皮下注射実施と食事のイベント入力を忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2FCF21D23A4A74D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療部より午後に回収したラルスセットの部品がないことが洗浄作業開始前の確認で判明した。翌日治療部、医療器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE24CB62B611400BF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合(髄内釘)の手術に用いるインプラント類を業者の方と共に品物と伝票を照合し確認した後、手術で使用し...