事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CC435FC9868FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は一包化されており、看護師が1包ずつ内服予定日を記載していた。昨日の準夜で、今日内服する薬を分けた時、日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14608BB1160A9BE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に側管静注のカタクロットを開始していたが、2時間後にナースコールあり他看護師が訪室すると、プラネクターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B56EDDFF80351DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、「吐いたら、これが出てきた。この薬は合わないから出たんだ。もう飲まない」と話す。ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2038676A25C3BF01
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
診療を行った際、眠剤の持ち越しが考えられたため半減期の短い薬物としてセロクエルの処方をICU医師に提案した。セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234AEACF6079D37D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間分の内服薬(ネシ?ナ)を手渡した。ネシーナは5日前から内服開始であり、7日分処方されていた。続行分の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366010D6A40C002D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時よりレベトールCPは服用中止の指示があった。入院時担当の看護師、医師から説明が行われたが、本人は理解して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AD81F81A169D72B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬BOXへの配薬忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407AE268D9BD7286
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、PTPシートのサラジェン(口腔乾燥症状改善薬)を飲ますことを看護師が忘れてしまった。勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AE2EAFE3D8B2A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療開始し、11時2分より末梢静脈ラインよりエトポシド投与。エトポシド投与5分後、10分後、1時間...