事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B851A1F8CF61387
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認をすると本人より「間違って2つ飲んじゃいました。慣れで間違えて飲んじゃいました」との発言が』聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC0D32A0546D9B6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時30分頃、家族が持参薬を届けてくれた。主治医より持参薬は内服継続の指示が出ていたため、夜間の担当看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A66A47670A238D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日3回 定期打ちインシュリン28?0?4実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3817D114C4A63461
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はナース管理をしている患者に夕食後、薬箱を持って行き与薬したが翌朝の薬を与薬してしまった。他患者の配薬中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E521BA4D088481D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬をしていた患者、患者は昼食後薬を飲むところを翌朝の薬(ルプラック)を服用していた。本日ルプラックを重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498907DEF6034F54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499DB70670F9313D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日より,TS-1 100mg 分2(朝・夕)で開始となり,入院時アセスメントで自己管理能力あると判断し,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DA29C8AF229207
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師が昼食後の服薬確認を行うと夕食後薬を間違って服用しており昼食後薬は薬箱内に残っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF21856B2E453AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液の投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634469341ECD44D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は服薬を1日分薬で管理していた。内服確認が必要であることは把握していたが、勤務状況が繁雑であったため内服確...