事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08589C27C8077850
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左UKA施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2438E7E57D15D749
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時、点滴準備の際、ハイカリパックが必要であったが、見あたらなかった。探してみると、輸液ルートの空き箱に入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283575CBAC48A8B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A63CFB8FEFABF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7F8185F6977DD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬(ワソラン1錠・モニラック)の準備を忘れ、就寝前に内服が残っていることを夜勤看護師が発見したが、NGチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H621F16169ED59B53
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の内服薬を自己管理している。本日朝食後から開始の抗生剤を一包化の袋に入ったまま配薬したが、患者が袋を空け、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6788924584F4723B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
僧帽弁形成術・三尖弁形成術・ペースメーカー交換術施行された患者。内服は看護師管理であった。夜勤開始後、翌日朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0C852DF50C3CD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分、夜勤の部屋持ち看護師より、本日内服開始予定のフロモックスとムコスタを患者が前日の夕食後に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBD19DE799EF3BA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眉毛外側皮下腫瘤の摘出術後直後から皮下血腫をみとめ、急遽再血腫除去術施行した患者。翌日抗生剤の点滴、2日後か...