事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFF1166D603DB64
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己分薬管理中の患者で、術翌日からプレタール朝・夕2錠ずつで処方されていた。 準夜帯で薬が上がってきたため、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6529888CD76D5A0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼硝子体出血のため、視力障害がある患者であった。日中に内服薬をワークシートに照らし合わせて確認したが、翌日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H918D2A06031AA848
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70C2B0B9DD3C042
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン投与量の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7A71C77CD4ACB2E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は、ニュートライド(25)1日1回朝食後 1錠 3日分であったが、1回量を0.5錠にてまいてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD36637F473CD1F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は薬剤部からの電話で、処方した内容に重複内服の指示入力していたことに気づいた。看護師に渡した処方箋に手書き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF119BE84C91A304
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、臨時処方があがってきたため同僚と配薬カートに配薬した。 5日後朝、病棟薬剤師からメリスロン錠の配薬量が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB750FF78CA81809
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性呼吸不全で入院中の患者。現在内服薬は主治医の指示があるまで中止中であるが、再開時の為に与薬準備をしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD6F5E7A2CF14820
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて入院中の患者。現在腹膜へ癌細胞が浸潤し疼痛の訴えが増強しており、フェントステープを3mg発布中である。...