事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B291B2110C1299F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34CE904C5821E0EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時と21時に自己管理でプログラフを内服している患者へ、10時分の内服の有無を確認したところ、昨日で薬が終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5936F894F7CD6129
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープを4mg1枚貼付し、毎日10時に張り替えを行っていた。10時に業務が重なり、フェントステープの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60FB98F0A555C291
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤受け持ちNsが日勤Nsよりメインの点滴終了後抗生剤へ差し替えるよう申し送りあり。メイン点滴終了後抗生剤つな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBEE557E86D51479
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛剤として麻薬使用中の患者に投与し、指示フェンタニル0.5Aのため残り0.5Aを薬剤部へ返却。返却時テープに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFADEE28464735F30
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用済みフェントステープ(麻薬)を病棟に返却する際に、リニアを使用して返却した。麻薬取り扱い手順が行えていなか...