事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244A018E31C6F94F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レゼレム錠８ｍｇ １錠 １回：寝る前 １日分を含む１包化調剤の錠剤分包監査時、ロゼレム錠８ｍｇが分包されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFB59C335B80D4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回1錠服用指示の抗生剤の持参薬処方が0．5錠になっていた。患者は1錠服用しており影響はない
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E305295FC5CF5E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方（内服）で、ザイロリック錠 ２錠 ２日分のところ、８錠調剤した。病棟より指摘があり、４錠回収した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H801194F3E53439FE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスピリン ２５ｍｇ ２回：朝・夕食後 １日分の処方を、朝食後の１包しか調剤しなかった。監査者も発見できず、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86483C94857A280A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者のワソラン（３錠一日３回）が１０錠足りないと本人が言っていると透析担当医師より電話があり。 他の薬は過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1168BB032787BE0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該薬品は2本で1箱入っているため、1箱払い出せばよいところ、2箱払い出してしまった。数十分後、外来より1箱返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB42C0D5BDA278A80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミグランド，ファモスタ２Ａの所ファモスタジン１Ａで病棟へ払いだしてしてしまい病棟で看護師が気づき患者へ投与に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0542822701E3762
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス２０ｍｇに対し生食５０ｍｌの指示のところ、生食１００ｍｌで作ってしまった。作成後、病棟課長の指摘があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DDA7F3C727F0CC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード１０００ｍｌ2本の処方であったが、1本交付した。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5ED0D73AB9081C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でアローゼン顆粒を20包調剤すべきところ、10包しか調剤しなかったが、鑑査でも間違いに気づかずに病棟に...
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