事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36AAB2543D0DBEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３日目の児がビリベッドで光線療法をしていた。ビリベッドの時は、パルスオキシメーターを装着することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7891A3754D5A31BB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室から帰室し、ベッドに戻り酸素をボンベから中央配管に変更した際に酸素ボンベが開栓していないことに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD48D33A10EB80B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
I型ＤＭにてＣＧＭ（２４時間持続血糖測定）施行中。食直前のインスリン皮下注射実施と食事のイベント入力を忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7181008B6D9027E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の患者。１７時過ぎに面会中であった母より下記の情報あり。「なんか空気の漏れるような音がするんです。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3CE62EC70B04210
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右異なる借用器機のため使用できなかった
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