事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C27278C78C62FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的腰椎後方除圧術を受けた患者。翌日に頓用で5回分のロキソニン・ムコスタの処方があり、朝食後に渡されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061ECD70B9B90AC4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理をしていた患者。 夜勤帯で血圧が低くふらつきや嘔気があるという訴えがあり、主治医に黄棒で連絡していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859F8716A0BDA40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、看護師は声掛けのみ行っていた。定期投薬のため手持ちの内服薬の残薬を確認したところ、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D966FCD88E348
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し14時レミケード施行予定であった。13時にタリオンの内服指示があり、13時にタリオンを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092E2F296B030DFF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄小脳変性症で入院中の男性。食事、内服は看護師介助にて行っている。 朝の内服を介助し、部屋を出た。内服薬のカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B851A1F8CF61387
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認をすると本人より「間違って2つ飲んじゃいました。慣れで間違えて飲んじゃいました」との発言が』聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD024082B99DAD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬