事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14608BB1160A9BE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に側管静注のカタクロットを開始していたが、2時間後にナースコールあり他看護師が訪室すると、プラネクターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F72479AC9FCEF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392AEC90C347FEA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム3A500ml20ml/H持続点滴中。2時間遅れていたため40ml/Hに速度調節する。その後車...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F754162BD721AA7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、「これ(夕食後薬を指し)同じ種類のやつがあるんだけど、多く飲み過ぎじゃない?」と話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF21856B2E453AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液の投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E966571DEB447CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン点注して点滴管理を行っているところ、0時から60ml/hの点滴更新のボトルの点滴内にインスリン(HU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AE2EAFE3D8B2A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療開始し、11時2分より末梢静脈ラインよりエトポシド投与。エトポシド投与5分後、10分後、1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B2DC45717DD687
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日トーリセル施行 トーリセル後の生食全開の指示があったが、生食50mlの指示のところを生食100mlで投与し...