事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C696157823C45D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Ｄｒより指摘があり、発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2B886A5C677E7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にランタス10単位を自己管理で注射していた患者。血糖測定も自力で行えるが、朝に採血があり、その血液を使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A66A47670A238D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日３回 定期打ちインシュリン２８?０?４実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498907DEF6034F54
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52D8719C1E13C440
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定およびインスリン未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H561FDD0C5F02E7D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はヒューマリンRを毎食前に施行していた。本日昼食後患者は「食前のインスリンを打っていない」と言って来る。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604C2F84787ECB9F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養実施前にインスリン皮下注射の固定打ちがある患者。経管栄養を実施しようと訪室すると、インスリン皮下注射を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E28AE15111C5BDD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前血糖289mg/dlであった。朝食直前にノボラピット10単位皮下注することを本人と話、その後施行したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E91377919065D4F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB81BA058B83582
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部エコーの検査あり、朝延食で検査後に血糖測定し、Dr.コールの指示が出ていた。当日７時３０分、血糖値を測定し...
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