事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08589C27C8077850
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左UKA施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1592FEDE8A92F309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養患者の内服薬をシリンジに入れようとしたが、薬袋とシリンジの名前の確認を怠り、他患者の内服薬を入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172B49A535E833ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変・肝がんで今回は浮腫の増悪と脳症で入院。当日担当看護師でモニラックシロッフ゜20mL/1回があることは知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFF1166D603DB64
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己分薬管理中の患者で、術翌日からプレタール朝・夕2錠ずつで処方されていた。 準夜帯で薬が上がってきたため、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2438E7E57D15D749
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時、点滴準備の際、ハイカリパックが必要であったが、見あたらなかった。探してみると、輸液ルートの空き箱に入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246F6098FB237126
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫の術後1日目にロキソニン錠を配薬しようと思い、スタッフステーション内の内服薬の保管BOXを確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283575CBAC48A8B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A63CFB8FEFABF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...