事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6CB1266B98DB87
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D0D66DAF9985E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D630599613EFA9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマット（アドバン）使用中。透析より帰室時、モニター装着しベッドの電源のみさしてベッドの高さを下げ、他用へと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25ADDD7B53276312
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出しについていた．前日，業者から器械の説明を受け，準備をして準夜ＣＨに申し送り帰った．その際にカッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284F67F5DCEB0E31
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEG交換介助中、透視室でDrより3.4ｃｍの指示をもらったが、開封し交換したのは2.4ｃｍで、気が付いたのは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBC61952D38D540
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CV交換後(15時頃)コンセントにひっかかりコンセントが抜け、付け直したがマットレスの電源を付けるのを忘れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3374DC23367CFA8A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35296F1A8C8686A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター（ドボン 3mm）の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...
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