事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CBB72867990640
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B16F4BF638884E5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査において胸椎の指示を腰椎で撮影してしまった。指摘を受けるまで自分では気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H323C210AC1F0A89E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
看護師が、MRI室に患者をベッド移送で出棟したところ、技師より「呼び出しはかけていない」と返事を受けた。前の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AAFE88034B80B58
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
技師から造影剤注射の依頼があり、部屋に入室し準備されていた薬剤を注射した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE91199B1985E89B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院約3週間後、外来で検査(MRCP)が予定されていた。患者は退院前日より主治医に精神的不安定訴え落ち着きなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8624F7F3DD714A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査にて,下肢MRVの位置決め画像を撮影していた際,ガントリーに患者様の顔が擦るように当たった。 (下肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB324E77D3677C84B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
TCCにてMRI検査施行時に、ポケットの中のメモを留めていたクリップが外れて、ガントリーの前面に吸着してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF513F2DB0EFAD9E7
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
骨盤部造影MRI検査。造影ダイナミック撮影時に脂肪抑制シーケンスで撮影すべきところを水抑制シーケンスで撮影。造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8540D3C7268EC4A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI室にて造影検査を施行した。検査終了後、受付の職員が同意書を確認したところ、回収した同意書は翌月の単純MR...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4902A450FE23CC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査(脳メタ検索)において、単純オーダーを見逃し(造影オーダーと思い込み)、造影依頼をしてしまい、 造影...