事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CBB72867990640
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020E9E1FAC0AE81C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF6E57FE2076D1
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
眠前にビクシリンの内服があることは把握していた、夕食後の内服確認時に眠前もある旨を伝えてあったがきちんと内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08589C27C8077850
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左ＵＫＡ施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F67977E7F64D8AD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後１日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてＩＣＵから再建手術で来られた患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2165F7DC31EBE83B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同姓の患者A氏とB氏、A氏はナース管理、B氏は1日配薬だった。看護師は配薬時、A氏の薬箱が見当たらず新たにA氏...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220E202EEA3AFD49
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コートロシンＺ筋注０．５ｍｇ １Ａ ０．０１５ｍｇ／ｋｇ １回の処方で、コートロシン注０．２５ｍｇを調剤した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253173D0ED34D8DA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん治療で入院中の患者。結腸癌既往で外来フォローされており、退院前に消化器外来の受診があり、昼過ぎに消化器外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2939C67A0B983CE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車の上の籠に開始薬を準備してセットしてあったが、当日朝から開始される薬が配薬車にセットされておらず、籠の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
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