事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25ADDD7B53276312
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出しについていた．前日，業者から器械の説明を受け，準備をして準夜ＣＨに申し送り帰った．その際にカッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35296F1A8C8686A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター（ドボン 3mm）の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B1EDA44B90BFB5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除の外回り担当で、部屋の準備を行った。いつものように、フットポンプをベッドの下に置きセッティング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E824F4A8D0FC876
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、吸引の際に看護師２人で四肢を抑制していたが、患者の左手が看護師の抑制を振り切りそのまま自己抜管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECA740C2803460A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源を抜かずにおいたため 加熱してコードが溶けた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E904AD71FB4970
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両膝関節症にて右ＴＫＡ施行した患者。１８：１５ｏｐｅ室より病室に帰室された。ｏｐｅ室より引き継ぎの際に、挿管時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC79E3B586367335C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEA、メイン終了時の小物カウント時、杉田テンポラリークリップが１本不足していることに気がついた。メイン終了時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFD479D6F34B2451
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急患の胸椎抜釘の手術に器械出しとしてついていた。前日から申し込まれていた手術だったので、業者借用機械は前日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBC6F3D3F1782F03
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラリンゴ手術が2件目、3件目と2件続けて予定されていた。1件目の手術終了後、看護補助員さんに2件目の器械を手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE24CB62B611400BF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合（髄内釘）の手術に用いるインプラント類を業者の方と共に品物と伝票を照合し確認した後、手術で使用し...
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