事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E8C2CF2E427AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者数が大変多く、時間に追われていた。内服投与量のところに投与日数を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3E9F9DF887353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D6B46DED7CF828
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より膀胱炎症状の訴えあったためクラビット500mgを1T分1を3日分で処方しようとしたところ誤って3T分1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H249C876780B65DDF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B47FD6BEFF0DBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表記入に不足があり薬剤を変更した。上部内視鏡に患者入室前に心疾患にはチェックがなく肺結核に○印があった。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B82666E79A5E26
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの残量が0でアラームが鳴っていたのを発見した。受付クラークがシリンジポンプのアラームが鳴っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H347C165618B7FE96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部からミキシング済みの薬剤にA病棟の患者のシールを張っていると電話があった。確認するとシールは患者だったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367C1F7FB3F8B147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医による他患者への処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A0A3E088147027
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
コンスタン1錠/日14回分の回数を変更しようとして誤って 30錠14回分と入力した。