事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E073CB36AB3D29
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
輸液ポンプのコードが持参されていず、待合中にアラームが鳴り出した。術前診察の為独歩にて支柱棒と共に1人で来られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A010379294A2494
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ノルバスク(2.5)1錠処方のところ日数分の63をクリックしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A12D84CA934493
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ボルタレンSRを2C 分2 56日分 処方する場面で56C 分2とあやまって処方した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43463E34CFE535D2
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
処方時、塩化ナトリウムを塩化カリウムと入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65209812613C78C4
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
外来診察の時に便秘のためマグラックスの投与をおこないました。マグラックスは3錠/日で投与(入力)したつもりでし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AFF034FF11A553
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
ストーマ閉鎖術前の患者。オーダー指示箋に術前ルートのポタコールR500mlを23時〜手術まで80ml/Hで流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4FDA53584F81D87
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
中止薬の引き下げができていなかった事例。前日にフロセミドの中止指示でており、主治医により処方チェック画面は中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7025C8421460A9
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
薬剤のPDAの実績漏れ。化学療法中の患者。0〜4時のソルデム3AGを更新時PDAでの確認を行ったが、実績が通っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD50A1104565FA57
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
メインテート2.5mg 1錠 ニコランジス3錠を処方しようとしたところメインテート2.5mg 3錠 ニコランジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE18E69CD914244
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
(血液製剤投与方法指示間違い)心疾患疑いで入院になった児。肺高血圧、DIC認めて全身状態不良。CRP上昇、WB...