事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0837F64DADBB86A1
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC4202DC85E6ED9
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＭＡＰが４単位できたと検査部よりＴＥＬがあったと他看護師より申し送りがあった。ＭＡＰ2単位の指示だった為、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D6B46DED7CF828
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より膀胱炎症状の訴えあったためクラビット５００ｍｇを１Ｔ分１を３日分で処方しようとしたところ誤って３Ｔ分１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B82666E79A5E26
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの残量が０でアラームが鳴っていたのを発見した。受付クラークがシリンジポンプのアラームが鳴っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347C165618B7FE96
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部からミキシング済みの薬剤にA病棟の患者のシールを張っていると電話があった。確認するとシールは患者だったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43463E34CFE535D2
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
処方時、塩化ナトリウムを塩化カリウムと入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B8953CCC6CDBE4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸がんで結腸切除予定の患者。術前指示にＡラインシングルの作成の指示が出ていたため、準備していた。ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F12D2FDEF240E39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に与薬しなければならない漢方薬があったが夜勤帯では薬剤部から届かなかったため、あがり次第内服するように夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F50E90F4E9CC15B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋ラベルを異なる患者のファイルへ挟んだ事例。患者は直腸癌にて人工肛門造設術施行後２日目の患者。本日よりクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A3AF993A298255
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンヒバ坐薬を疼痛時に１個を２０回分処方しようとしたら、２０個１回分になっていた。入力間違い
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