事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B86EA222EED28E1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｃ型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠３００ｍｇを毎食後１錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41633358C26A632E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌、ラパロ術後３日目の患者。点滴メニューは術後２日目まで抗生剤が実施されていた。通常の悪性手術は、術後３日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553FB080149D7D1C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンビューバッグの保守点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D7A4594FF6B257
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝からせん妄のような不明言動あった。 自分は１７時過ぎ申し送りを受けて他患者を訪室中に、日勤看護師が胃管を抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C810A280ECD57FE
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院中の終末期患者。意識レベルＥ４Ｖ１Ｍ５、寝たきりであり、疼痛コントロールのためフェントステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E4CECC65189A47F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前薬を内服している患者である。リーダーが配薬ＢＯＸを確認し内服薬を持っていってない事を指摘され気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DB171221D789876
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３０頃、患者Aの病室にて、夜勤B看護師と日勤A看護師で点滴のダブルチェックをおこなっていた。担当医師が指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F07D794E006CC41
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者Ａに輸血実施の指示であったが、患者Bの輸血を準備していた。実施時に患者認証を行い、照合が「×」で表示された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455A48760BBA1C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前の皮下注射（ヘパリンカルシウム）の実施を忘れそうになった。休憩のため交替者に就寝前の皮下注射の実施を３人...
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