事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E073CB36AB3D29
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
輸液ポンプのコードが持参されていず、待合中にアラームが鳴り出した。術前診察の為独歩にて支柱棒と共に1人で来られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0837F64DADBB86A1
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E8C2CF2E427AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者数が大変多く、時間に追われていた。内服投与量のところに投与日数を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113651B1EE2CEA72
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
21時「4‐5日前よりお腹がはる。便が最近すっきりでないからかもしれない。自宅で様子みていいか」と病棟へ連絡あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3E9F9DF887353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F64414D3ADC3FC
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目に脳梗塞発症
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC4202DC85E6ED9
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
MAPが4単位できたと検査部よりTELがあったと他看護師より申し送りがあった。MAP2単位の指示だった為、医師...