事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0197F249CE59DFDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩ患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでＡＭＩ疑いで救急搬送された６３歳の男性。入室時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315494CC212B0EB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0545BCBA7A7E14AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＮラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059D261921A9D0ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ手術の器械出し業務を行なった。業者器械で２件目から３件目への流用器械があり、２件目に付いていた器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08999232C7EAA3DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護業務中に手術終了後の器械まとめを行っていて、小ボールをまとめずにそのまま除洗室に送ってしまい、洗浄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131377409BF89607
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌術後で放射線療法後、声帯開放不良となり気切造設された患者。本人で喀痰できるが看護師でも吸引施行していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B94D265AF55175
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止蘇生後の患者。プロポフォール、マスキュレートで鎮静下にあり、ＪＣＳ３?３００。呼吸器（モードＳＩＭＶ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160E586434CF5B8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定（リザーバー容量の）リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A363CAD27C82F38
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。１０分程し...
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