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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D30DF93B7E197C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の過剰摂取。 他院より持参した薬の残数が予定より早くなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06368849D48F998F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の検温で血圧が普段より約20mmHg低かった。患者に要因を確認したところ降圧薬の追加内服をしたかもしれないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08388C4DE596615C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不安定狭心症で入院中の患者。入院前内服薬を自己にてコントロールして内服されていたため、入院当初は看護師管理にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F334C84B31555EF
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服忘れ。 内服薬を本人に渡し管理してもらっていた。内服忘れがあったため、毎回の内服確認にしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F74034CF9F40993
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服を自己管理している患者。入院前から約2年間内服を行っている食直前薬のベイスンと夕食後薬のアーチストを飲み間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F6E6FDA4007FA1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗がん剤の内服が1日無投薬になっていた。 肺癌の患者、CDDP+TS?1+RTを開始している。内服は自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19073F2F0B76135B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の飲み忘れ。 前日夕食後の内服薬の残数が減っていなかった。 本人は飲んだかどうかあいまいな様子。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC25A618C3CF6A
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
IP評価にて入院中の患者。内服薬は入院時から自己管理されており、毎回確認行っていた。夕食後、内服の残確認行うと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E1F09B808FE6BD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理患者の内服間違いの事例。 4日間分処方が出ていた。4日目の朝食後薬内服後に、3錠分3で内服している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B317824A79765F8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の重複摂取 残数チェックすると不足があり、重複摂取がわかった。