事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEA879DB3D24BC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例> 薬ボックスで自己管理していた患者本人より、ラシックスを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0169433E2F0478BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02935C66925B4D83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F31E8CFAE45182
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から持参薬残数がバラバラであった。自宅で自己管理が出来るようにと毎日トレーニング、からチェックするように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042ABD91E3EE4C47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌で右頬から頚部にかけて疼痛あり、オキシコンチン60mg/日を内服し疼痛コントロールしている患者。15時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D654E9560D7825
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールN PD4「1.5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EDF8F62A78A4F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者。アロプリノールが中止の指示がでており、内服中止していた。8日後の処方分からアロプリノールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD5898E1C2ADC0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。リンパ腫のために化学療法の治験を実施している患者。治験のプロトコールには入っていない制吐剤(イメンド、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAEE489C83D40FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CCUより転室となったPt。転室時ハンプのみ点滴していたため、点滴確認をCCUスタッフと共におこなった。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1C2360741C5616
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続でミルリノン投与中の患者。前回の薬剤更新は10時半であった。 20時頃日勤者・夜勤者で申し送りをするもシリ...