事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EDBB8C060AFEFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049142A171407659
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3D34D0FC531EAA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MVR・AVR術後で心電図モニター監視をしている患者。セントラルモニターで他患者の退床をする際、謝って退床して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1351E3CDBDD5205D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136FAD31AA876068
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17891C749737B9E7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院予定患者に退院後自己血糖測定するように指示が出た。自己血糖測定機器の貸し出し方法についてシステムがわからな...
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