事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1617FBEA3C79307E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で、ステロイド治療中の患者。既往に糖尿病があり、内服とインスリン注射で血糖コントロール中であった。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F7F2548DB08A86
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤看護師から、照射に行ってしまったため、朝食後の内服確認を依頼されたため、本人へ確認する。 昨日の朝からタケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A3D589B37E0781
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、夕食前に1錠内服中のグルべスが1錠多く残っており、朝1錠内服していたタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302E90784D3C686B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】週1度の内服管理チェックを行うと、朝分1包少ないことを発見し、事故発覚。いつ多く内服したか不明と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0FC7915CA82D51
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新しい薬剤が開始になるため患者に説明を行っていた。その際他の薬剤についても質問があったため1つ1つ薬効や飲み方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CDE201849ACF8D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認すると,ノイロトロピン,メチコバールを中止しており,持参薬(ニフェジピンCR(20)2T) 2×朝夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E966571DEB447CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン点注して点滴管理を行っているところ、0時から60ml/hの点滴更新のボトルの点滴内にインスリン(HU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5229749C37F7C9AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボIのヒーターワイヤーの1つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EF022A40A4D3584
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊し本日16:00頃戻る。内服薬の確認を行うと、セレキノンが昼1回分、夕2回分残っていた。マグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B2DC45717DD687
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日トーリセル施行 トーリセル後の生食全開の指示があったが、生食50mlの指示のところを生食100mlで投与し...