事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04678D922645D1B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前の血糖値が194であったので、医師に報告が必要であったが、食前のインスリンスケールの指示で注射をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBB3923222646D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シク゛マート12mg4V+5%TZ48mlを持続投与している患者様を受け持っており、点滴の残量が少なくなったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682882130F3A244
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が+10cmH2Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1621E875699EACCF
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
薬の自己管理をしている患者。手術施行し、手術翌日まで休薬中であったが、翌日の夕食後より再開となった。本日、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B56EDDFF80351DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、「吐いたら、これが出てきた。この薬は合わないから出たんだ。もう飲まない」と話す。ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3D7C1EF0E7FBFC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右変形性股関節症、右THA術2日目の患者様。 術後よりリクシアナ15mg内服中であったが、18:00訪室時、ゴ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF0F234F0E3A086
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日より内服自己管理に変更。ワソラン40mg2錠分2で内服しており、昼のワソランの内服ができていなかったと患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9C7B30BC8998EA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折のため全身麻酔下で骨接合術を施行した患者。帰室時より心電図モニター管理を行っていた。22時頃、アラー...