事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AEA879DB3D24BC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例＞ 薬ボックスで自己管理していた患者本人より、ラシックスを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040B5C2DCA268339
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日２０時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061ECD70B9B90AC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理をしていた患者。 夜勤帯で血圧が低くふらつきや嘔気があるという訴えがあり、主治医に黄棒で連絡していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D57E0B46C71A71
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後１５日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0837F64DADBB86A1
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08589C27C8077850
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左ＵＫＡ施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09634E08B5E4A2F2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例の助産師は患者の担当ではなかったが担当者が分娩介助中にて巡回出きずにいた。そのため助産師が代わりに担当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3CC435FC9868FC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は一包化されており、看護師が1包ずつ内服予定日を記載していた。昨日の準夜で、今日内服する薬を分けた時、日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D41AF3F647C53B3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から点滴がなくなったとナースコールあり、次の点滴を持参し、追加時に確認するとなくなった点滴の氏名が1文字違...
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