事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A4BF325DBCBEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食摂取後に内服確認へ伺うと、妻より昨日から処方になっているビオスリーを1回2錠内服だったんですけど昨日だけ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E36FCA6E613A48
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5E9D53627D23C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前チェックを行い患者を移送したが、ヘアピンが3本残っていたのを放射線技師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0432A8FDF22CB3A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:30頃、看護師が訪室すると、本人から、夕食後に朝食後薬(プラビックス錠75mg×1錠・ランソプラゾールO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069A0130FCCE2790
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、医師からソルコーテフ500mgと生食100ml施行の口頭指示を受けたA看護師は、カートからソルメルコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089C9ABDBA70B993
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝より開始薬。大建中湯6包/分3で処方されていたが、1回に1包のみ内服していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAEE489C83D40FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CCUより転室となったPt。転室時ハンプのみ点滴していたため、点滴確認をCCUスタッフと共におこなった。 その...