事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D30DF93B7E197C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の過剰摂取。 他院より持参した薬の残数が予定より早くなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0169433E2F0478BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EDBB8C060AFEFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049024F95F0E7060
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に内服薬の準備をしていなかったことに気づき急いで準備開始。薬袋にプレドニン(5)と赤字で記入されていたの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0554C424E9A0B7A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の朝より定時でインスリン注射投与開始となった。朝は「ヒューマログN注ミリオペン」投与、昼・夕は「ヒューマロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D966FCD88E348
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し14時レミケード施行予定であった。13時にタリオンの内服指示があり、13時にタリオンを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B33274CB6732305
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回2包服用指示の内服薬を1包与薬した