事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8802033B4678D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、５Ｒを確認しＰＤＡ認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CBB72867990640
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E073CB36AB3D29
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
輸液ポンプのコードが持参されていず、待合中にアラームが鳴り出した。術前診察の為独歩にて支柱棒と共に１人で来られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0197F249CE59DFDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩ患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでＡＭＩ疑いで救急搬送された６３歳の男性。入室時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020E9E1FAC0AE81C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0545BCBA7A7E14AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＮラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06368849D48F998F
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の検温で血圧が普段より約２０mmHg低かった。患者に要因を確認したところ降圧薬の追加内服をしたかもしれないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082F31007EE40FD6
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
16時50分患者に変わりがないか確認のため訪室。患者から「昼の固定インスリンを打つのを忘れた。」と言われ、11...
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